“杨主任，您救救我的脚！疼得我整宿整宿睡不着，烂了2个月越治越重，都说我肾不好，治不了……”
近日，清华大学附属垂杨柳医院介入与血管外科杨永久主任医师收治的这位糖尿病足者，就遭遇了这样的困境——不仅被糖尿病足折磨，还因为肾功能差，担心造影剂伤肾而不敢接受关键治疗。其实，“肾功能损害就不能用造影剂”是很多人的误区，今天就通过这个真实案例，跟大家好好说说：肾功能不好的患者，到底能不能用造影剂？如何才能安全使用？希望能帮到有类似担忧的患者和家属。
这个难题不仅困扰着患者，也是临床中常见的诊疗挑战。今天我们就结合这个案例，把核心问题讲透：肾功能损害患者使用造影剂真的那么危险吗？有没有安全的解决方案？
一、真实经历：脚烂2个月疼到失眠，肾功能不全还做不了造影？
这位68岁的黄先生有30年糖尿病病史，最近不仅下肢发凉、疼痛难忍，脚趾还烂了。本以为换药就能好，可足足换了2个月，伤口反而越来越严重。更棘手的是，他的检查报告显示：血肌酐159umol/L，肾小球滤过率38ml/min，肾功能已经受损。
展开剩余80%他跑了多家医院，医生和他的本人都陷入两难：一方面，糖尿病足要想愈合，必须开通堵塞的下肢动脉——脚部供血不足，就像庄稼缺水缺肥，伤口根本长不好，还会引发剧烈的缺血静息痛。而开通血管的介入手术，离不开造影剂“帮忙”：造影剂能让血管形态清晰显影，医生才能精准找到堵塞位置、完成疏通。另一方面，造影剂需要通过肾脏代谢排出，对于已经肾功能不全的患者，确实存在加重肾损伤的风险。这也是他害怕造影伤肾和多家医院婉拒他的核心原因——既怕手术中造影剂伤肾，又怕不手术耽误病情。
我们先给患者做了肾功能、心脏功能化验评估，并采用触摸肢体血管搏动、超声和肢体动脉节段性测压等检查评估了肢体血管病变情况，没有采用常规的CT血管造影检查。我们向黄先生及家属详细沟通了治疗方案：不治疗的话，脚部缺血会持续加重，伤口溃烂恶化，最终可能需要截肢，甚至引发全身感染危及生命；而治疗的核心，是在“开通血管治病”和“保护肾脏安全”之间找到平衡——我们会采用精准方案，把造影剂对肾脏的影响降到最低。患者和家属了解清楚后，果断同意了治疗。
手术中，我们重点做好了“护肾措施”：一是使用稀释后的造影剂，减少肾脏代谢负担；二是严格控制用量，全程只用了60毫升（远低于常规安全阈值）；三是手术前后规范进行“水化治疗”——简单说就是通过科学补液，帮助肾脏更快、更安全地排出造影剂。术后3天患者顺利出院，复查结果让人欣慰：血肌酐从术前159umol/L降到137umol/L，肾小球滤过率从38ml/min升到46ml/min，肾功能不仅没受损，反而因为全身循环改善有了好转！同时，患者的下肢供血得到了恢复后，脚凉、脚疼的症状也同时缓解了，终于能够安稳的睡觉，脚上的伤口也长出了红色肉芽，有了愈合的希望。
二、重点说清：肾功能不全时，关于造影的3个顾虑
这个案例的成功，核心是打破了“肾功能差就不能用造影剂”的误区。很多肾病患者或合并肾病的慢性病患者，都可能面临类似的诊疗选择，这3个关键问题一定要搞懂：
1. 造影剂伤肾，关键看“基础肾功能”和“使用方式”！
很多人一听到“造影剂伤肾”就害怕，其实这种损伤不是绝对的。根据对比剂肾病防治专家共识，造影剂对肾脏的影响，主要和两个因素相关：一是患者基础肾功能——肾功能正常的人，规范使用后肾脏完全能承受；二是使用方式——剂量过大、未做好防护，才会增加损伤风险。对于肾功能损害患者，造影剂的风险确实会升高，但这并不意味着“绝对不能用”，而是需要更精准的评估和防护。像案例中的患者，正是因为我们控制了剂量、做好了治疗前后的水化，才实现了安全的治疗。
2. 肾功能损害患者用造影剂，核心是“精准防护”不是“拒绝使用”！
对于需要通过造影完成的关键治疗（比如开通堵塞血管、排查肿瘤等），拒绝造影可能会耽误病情，反而给身体带来更大伤害（比如案例中糖尿病足患者的截肢风险）。
根据最新医学指南，肾功能损害患者使用造影剂的核心原则是“精准防护”，主要包括3点：① 术前充分评估：通过血肌酐、肾小球滤过率等检查，明确肾功能等级，制定个性化方案；② 术中科学使用：优先选择低渗或等渗造影剂，减少肾脏刺激，同时严格控制剂量，必要时稀释使用；③ 治疗前后规范防护：最关键的是“水化治疗”，通过静脉补液或口服补水，促进造影剂排出，同时监测肾功能变化。这些措施能把造影剂伤肾的风险降到最低。
3. 合并糖尿病、高血压的肾病患者，更要重视“造影前评估”！
像案例中的患者，同时有糖尿病和肾病，这类人群是造影剂损伤的高危群体，但也是最可能需要造影检查或治疗的群体（比如糖尿病足、冠心病等并发症都可能需要造影检查或治疗）。对于这类患者，术前一定要找专业医生做全面评估，既不要自行拒绝造影，也不要盲目接受。医生会结合病情需求和肾功能情况，判断是否需要造影、选择哪种造影剂、用多少剂量，以及如何做好防护，确保治疗获益大于风险。
三、肾功能不全时又要做造影？记住这4点，安全又安心
对于肾功能损害患者来说，造影剂不是“洪水猛兽”，关键是科学应对。总结4个核心建议，帮你避开误区、保障安全：
1. 不要盲目拒绝造影：如果病情需要（比如开通堵塞血管、明确病变性质），造影是重要的诊疗手段。拒绝必要的造影，可能会耽误病情，带来更严重的后果。
2. 术前主动告知病史：就诊时一定要主动告诉医生自己的肾功能情况，包括既往肾病病史、近期肾功能检查结果等，方便医生做精准评估，制定安全的方案。
3. 严格遵循医生的防护方案：术前做好检查、术中配合医生、术后按要求完成水化和复查，这些步骤都是保护肾脏的关键，不要因为觉得“没不适”就擅自省略。
4. 基础病管理是根本：对于糖尿病、高血压等合并肾病的患者，平时控制好血糖、血压，保护好残余肾功能，才能在需要造影时，拥有更多的安全保障。
很多肾功能损害患者，都会因为担心造影伤肾而陷入诊疗困境。希望这个真实案例能给大家带来信心：只要做好精准评估和科学防护，肾功能损害患者也能安全使用造影剂，完成必要的治疗。
需要特别说明的是，文中患者肾功能未加重反而有所改善，是精准评估、科学诊疗的个案结果，但个体差异客观存在，不同患者的病情、合并症等均不相同，治疗效果无法一概而论。本文内容仅作科普参考及学术交流，不构成诊疗建议，具体治疗方案需经医生全面评估后确定，文中部分图片及资料来源于网络，侵删。
来源：北京号
作者: 北京市垂杨柳医院
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